แบบคำร้องขอรับความช่วยเหลือสำหรับผู้ประสบภัย
 
         องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยูง จัดทำแบบฟอร์มแบบคำร้องขอรับความช่วยเหลือสำหรับผู้ประสบภัยเพื่อเพิ่มช่องทางในการขอรับความช่วยเหลือผ่าน
ทางเว็บไซต์ของ องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยูง ผู้ขอความช่วยเหลือกรุณากรอกข้อมูลตามแบบฟอร์มด้านล่างนี้ เพื่อรับความช่วยเหลือจากทางหน่วยงาน
วิธีการใช้งานระบบให้บริการแบบคำร้องขอรับความช่วยเหลือสำหรับผู้ประสบภัย
         1. กรอกข้อมูลที่แท้จริงให้ครบถ้วนทุกข้อ เพื่อสะดวกในการติดต่อกลับ กรณีจำเป็นให้ครบถ้วน ส่วนที่ 1 ผู้ขอความช่วยเหลือ ส่วนที่ 2 แจ้งความประสงค์เรื่องที่ขอความช่วยเหลือ
         2. เมื่อตรวจสอบความเรียบร้อยและถูกต้องแล้ว ให้ใส่อักษรที่ปรากฏลงใน “รหัสส่งข้อมูล” แล้วกดส่งข้อมูล
***หมายเหตุ กรุณาใช้คำที่สุภาพในการกรอกข้อมูลในแบบฟอร์ม***

 
 
เรียน นายองค์การบริหารส่วนตำบห้วยยูง
ส่วนที่ 1 ผู้ขอความช่วยเหลือ
ผู้ขอความช่วยเหลือกรอกข้อมูลที่แท้จริงให้ครบถ้วน เพื่อให้ทางเจ้าหน้าที่ของ องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยูงสามารถติดต่อกลับได้ ในกรณีจำเป็น
คำนำหน้า นาย/ นาง/ นางสาว **
อายุ(ปี) **
      
      
อาชีพ**
สถานที่ทำงาน/สถานศึกษา**
      
      
อยู่บ้านเลขที่**
หมู่ที่**
ตรอก/ซอย
ถนน
      
      
      
      
ตำบล/แขวง**
อำเภอ/เขต**
จังหวัด**
      
      
      
หมายเลขโทรศัพท์**
หมายเลขโทรสาร
      
      
อีเมล์
      
ส่วนที่ 2 แจ้งความประสงค์ขอความช่วยเหลือ
ข้าพเจ้าได้รับความเดือดร้อน เนื่องจาก**
      
ข้าพเจ้าขอให้ องค์การบริหารส่วนตำบลห้วยยูง ดำเนินการ ดังนี้**
      
 
 
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน**:
สำเนาทะเบียนบ้าน(หน้าสำเนาทะเบียนบ้าน)**:
สำเนาทะเบียนบ้าน(หน้าสำเนาชื่อผู้ขอความช่วยเหลือ)**:
ภาพความเสียหายที่ 1**:
ภาพความเสียหายที่ 2**:
 
รหัสส่งข้อมูล :
 

ข้อปฏิบัติการใช้งานแบบฟอร์มศูนย์ช่วยเหลือประชาชน
1.กรอกข้อมูลที่แท้จริงให้ครบถ้วนเพื่อสะดวกในการติดต่อกลับ กรณีจำเป็น
2.กรุณาใช้ถ้อยคำที่สุภาพในการกรอกข้อมูลลงในแบบฟอร์ม
3.ตรวจสอบความเรียบร้อยและความถูกต้องก่อนส่งข้อมูล